“保险霸王条款第一案”湖口宣判
2007/8/24 9:18:17作者：廖世杰 摘自： 编辑：蓝天
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根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，伤残赔偿金只赔付被保险人1至7级之列的伤残，7级以上伤残不给予赔付。但近日，发生在九江市湖口县一校园内的一起人身意外伤害纠纷案中，湖口县人民法院依法认定保险公司保险合同为采用格式条款(即常称的霸王条款)订立的合同，保险人在合同订立时未将格式条款中“7级以上伤残不给予赔付”的条款明确告知投保人，故判决保险公司赔付被保险人残疾赔偿金。据了解，这一判决在全国尚属首例。
起诉 玩具枪引发伤害赔偿纠纷
2006年10月8日上午，湖口县舜德建设小学一年级学生余飞（化名）在教室刚坐下准备上课时，坐在他前排的曲阳（化名）突然转过身，用装着粉笔头的玩具枪对着余飞的左眼。
据余飞的父亲介绍，正在这时，坐在曲阳旁边的另外一名同学陈东（化名）转身用手拉动了玩具枪的扳机，玩具枪中的粉笔头射中了余飞的左眼，余飞当即被紧急送往医院。余飞受伤的左眼被诊断为“左眼角膜穿透伤，左眼外伤性白内障”，先后在湖口县中医院、九江学院附属医院治疗。后经湖口石钟法医学司法鉴定所鉴定，余飞伤残程度评定为九级。
事后，经学校老师了解，曲阳和陈东事前曾受该校二年级学生曲敏（化名）指使。在事故发生后，这三名学生的家长已共偿付了余飞医疗费1500元。后因人身损害赔偿纠纷一直协商不成，今年5月，余飞将曲阳、陈东、曲敏三名同学以及湖口县舜德建设小学（以下简称建设小学）列为被告和第三人中国人寿保险股份有限公司湖口县支公司（以下简称人寿保险公司）一起诉至湖口县人民法院。并请求法院判令被告建设小学、曲阳、陈东、曲敏赔偿医疗费2371.29元（医疗费总额为3871.29元，已扣减1500元）、交通费444.40元、护理费189元、误工费352.18元、住院伙食补助费90元、营养费1000元、鉴定费250元，并偿付伤残赔偿金13062.12元。第三人人寿保险应按保险合同的约定，承担有关费用的垫付责任。
湖口县人民法院于5月8日受理此案，并于6月12日公开开庭进行了审理。
案件审理
格式条款未明确告知投保人
1 两学生担责学校免责
湖口县人民法院在审理该案中认为：本案中，曲阳、陈东均系未成年人，共同致伤余飞左眼，依法应承担民事责任，并应由其监护人替代承担，故曲阳、陈东为共同赔偿义务人，并互负连带责任。
在庭审中，原告方主张曲阳、陈东的侵权行为是由曲敏指使的，但未提交充分、有效证据予以证实，故法院依法不予认定，在本案中曲敏的监护人无须承担赔偿责任。法院同时表示，曲阳、陈东致伤余飞具有偶发性和突然性，建设小学难以预见、不能控制，并无过错。原告方认为建设小学疏于管理，与案件事实不符，故原告方要求建设小学承担民事责任的诉讼请求，法院依法亦不予支持。
2 未经许可转院治疗费用不予赔付
2006年8月30日，余飞的父亲向人寿保险湖口县支公司投保，被保险人为余飞，保险期自2006年9月1日零时起至2007年2月28日24时止。人寿保险在庭审中表示，余飞确实曾在该公司投保，且在保险期内。投保险种为：“学生、幼儿平安保险”、“学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险”和“学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险”。人寿保险公司说，他们会按条款规定赔偿被保险人医疗费。
法院方面认定，余飞的父亲与人寿保险湖口县支公司订立的保险合同合法、有效，余飞在保险期内发生意外伤害的保险事故，人寿保险湖口县支公司应依合同及有关法律规定赔付保险金。但是在人寿保险出具的《学生、幼儿平安保险凭证兼投保单、保费收据》正面印有《特别提示》，主要内容有：发生保险责任事故需要进行治疗时，必须在县级以上(含县级)医院或农村中心卫生院诊疗;被保险人需转院或到湖口县城以外医院诊疗，需提前告知保险公司获书面同意后方可。
而余飞的父亲投保时曾经已经在《客户声明》栏中签字。因为余飞从湖口转到九江治疗前未获人寿保险湖口县支公司书面同意，故法院审理时认为，余飞在九江的医疗费用，人寿湖口县支公司可依特别提示不予赔付，而仅需赔付余飞在湖口的医疗费用93.16元。
3 免责条款应向投保人明确说明
人寿保险湖口县支公司在庭审中提出，该公司不应赔偿伤残赔偿金，因为在他们的保险凭证上特别提示、注意事项已告知了投保人，投保人已签字。
在《中国人寿保险股份有限公司国寿学生、幼儿平安保险条款》第三条第一款第四项规定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”
人寿湖口县支公司据此认为余飞伤残程度为九级，根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，伤残赔偿只理赔到7级，8、9、10级不予理赔。而余飞的伤残不在应给予赔付的一至七级之列，故不应赔付残疾赔偿金。
但湖口县人民法院审理该案时，表示该保险合同为采用格式条款订立的合同，保险人在合同订立时未将格式条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的具体内容明确告知投保人。根据《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”故人寿湖口县支公司仍应赔付余飞残疾赔偿金。
判决 免责条款被判无效
依照《中华人民共和国民事诉讼法》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国保险法》、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》相关的规定，湖口县人民法院对此案作出一审判决。
法院排除适用没明确告知的免赔条款，判决中国人寿保险股份有限公司湖口县支公司给付余飞医疗费用93．16元和残疾保险金13062．12元，合计人民币13155．28元；余飞的医疗费余额3778．13元、护理费189元、住院伙食补助费90元、交通费444．40元、鉴定费200元，合计人民币4701．53元，扣减被告曲阳、陈东、曲敏家长已偿付的1500元，余款3201．53元由被告曲阳、陈东的法定代理人共同偿付，并互负连带责任。
据了解，一审宣判后，在上诉期内，当事人均没有提起上诉。
律师 保险公司应履行“明确说明”告知义务
北京市德恒律师事务所深圳分所程扬律师接受本报记者采访时表示，保险合同的特点在于，它既是一种由保险人单方拟订合同条款的格式合同，也是一种对双方当事人诚信要求最高的合同，因此我国保险法对合同双方都明确规定了诚信说明义务，尤其针对保险人对“免责条款”规定更为严格的“明确说明”义务。
本案中，被告以被保险人的伤残等级不在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所规定伤残赔偿范围而不予理赔，是以一种保险合同中隐含免责条款作为拒赔的依据，因此，对该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在本案中是否具有法律效力，应以被告是否曾经向投保人履行“明确说明”义务为前提条件。
根据相关司法解释，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的规定，而不能仅仅停留在投保人确认已经“阅读”的简单认知层面上。
起诉 玩具枪引发伤害赔偿纠纷
2006年10月8日上午，湖口县舜德建设小学一年级学生余飞（化名）在教室刚坐下准备上课时，坐在他前排的曲阳（化名）突然转过身，用装着粉笔头的玩具枪对着余飞的左眼。
据余飞的父亲介绍，正在这时，坐在曲阳旁边的另外一名同学陈东（化名）转身用手拉动了玩具枪的扳机，玩具枪中的粉笔头射中了余飞的左眼，余飞当即被紧急送往医院。余飞受伤的左眼被诊断为“左眼角膜穿透伤，左眼外伤性白内障”，先后在湖口县中医院、九江学院附属医院治疗。后经湖口石钟法医学司法鉴定所鉴定，余飞伤残程度评定为九级。
事后，经学校老师了解，曲阳和陈东事前曾受该校二年级学生曲敏（化名）指使。在事故发生后，这三名学生的家长已共偿付了余飞医疗费1500元。后因人身损害赔偿纠纷一直协商不成，今年5月，余飞将曲阳、陈东、曲敏三名同学以及湖口县舜德建设小学（以下简称建设小学）列为被告和第三人中国人寿保险股份有限公司湖口县支公司（以下简称人寿保险公司）一起诉至湖口县人民法院。并请求法院判令被告建设小学、曲阳、陈东、曲敏赔偿医疗费2371.29元（医疗费总额为3871.29元，已扣减1500元）、交通费444.40元、护理费189元、误工费352.18元、住院伙食补助费90元、营养费1000元、鉴定费250元，并偿付伤残赔偿金13062.12元。第三人人寿保险应按保险合同的约定，承担有关费用的垫付责任。
湖口县人民法院于5月8日受理此案，并于6月12日公开开庭进行了审理。
案件审理
格式条款未明确告知投保人
1 两学生担责学校免责
湖口县人民法院在审理该案中认为：本案中，曲阳、陈东均系未成年人，共同致伤余飞左眼，依法应承担民事责任，并应由其监护人替代承担，故曲阳、陈东为共同赔偿义务人，并互负连带责任。
在庭审中，原告方主张曲阳、陈东的侵权行为是由曲敏指使的，但未提交充分、有效证据予以证实，故法院依法不予认定，在本案中曲敏的监护人无须承担赔偿责任。法院同时表示，曲阳、陈东致伤余飞具有偶发性和突然性，建设小学难以预见、不能控制，并无过错。原告方认为建设小学疏于管理，与案件事实不符，故原告方要求建设小学承担民事责任的诉讼请求，法院依法亦不予支持。
2 未经许可转院治疗费用不予赔付
2006年8月30日，余飞的父亲向人寿保险湖口县支公司投保，被保险人为余飞，保险期自2006年9月1日零时起至2007年2月28日24时止。人寿保险在庭审中表示，余飞确实曾在该公司投保，且在保险期内。投保险种为：“学生、幼儿平安保险”、“学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险”和“学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险”。人寿保险公司说，他们会按条款规定赔偿被保险人医疗费。
法院方面认定，余飞的父亲与人寿保险湖口县支公司订立的保险合同合法、有效，余飞在保险期内发生意外伤害的保险事故，人寿保险湖口县支公司应依合同及有关法律规定赔付保险金。但是在人寿保险出具的《学生、幼儿平安保险凭证兼投保单、保费收据》正面印有《特别提示》，主要内容有：发生保险责任事故需要进行治疗时，必须在县级以上(含县级)医院或农村中心卫生院诊疗;被保险人需转院或到湖口县城以外医院诊疗，需提前告知保险公司获书面同意后方可。
而余飞的父亲投保时曾经已经在《客户声明》栏中签字。因为余飞从湖口转到九江治疗前未获人寿保险湖口县支公司书面同意，故法院审理时认为，余飞在九江的医疗费用，人寿湖口县支公司可依特别提示不予赔付，而仅需赔付余飞在湖口的医疗费用93.16元。
3 免责条款应向投保人明确说明
人寿保险湖口县支公司在庭审中提出，该公司不应赔偿伤残赔偿金，因为在他们的保险凭证上特别提示、注意事项已告知了投保人，投保人已签字。
在《中国人寿保险股份有限公司国寿学生、幼儿平安保险条款》第三条第一款第四项规定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”
人寿湖口县支公司据此认为余飞伤残程度为九级，根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，伤残赔偿只理赔到7级，8、9、10级不予理赔。而余飞的伤残不在应给予赔付的一至七级之列，故不应赔付残疾赔偿金。
但湖口县人民法院审理该案时，表示该保险合同为采用格式条款订立的合同，保险人在合同订立时未将格式条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的具体内容明确告知投保人。根据《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”故人寿湖口县支公司仍应赔付余飞残疾赔偿金。
判决 免责条款被判无效
依照《中华人民共和国民事诉讼法》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国保险法》、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》相关的规定，湖口县人民法院对此案作出一审判决。
法院排除适用没明确告知的免赔条款，判决中国人寿保险股份有限公司湖口县支公司给付余飞医疗费用93．16元和残疾保险金13062．12元，合计人民币13155．28元；余飞的医疗费余额3778．13元、护理费189元、住院伙食补助费90元、交通费444．40元、鉴定费200元，合计人民币4701．53元，扣减被告曲阳、陈东、曲敏家长已偿付的1500元，余款3201．53元由被告曲阳、陈东的法定代理人共同偿付，并互负连带责任。
据了解，一审宣判后，在上诉期内，当事人均没有提起上诉。
律师 保险公司应履行“明确说明”告知义务
北京市德恒律师事务所深圳分所程扬律师接受本报记者采访时表示，保险合同的特点在于，它既是一种由保险人单方拟订合同条款的格式合同，也是一种对双方当事人诚信要求最高的合同，因此我国保险法对合同双方都明确规定了诚信说明义务，尤其针对保险人对“免责条款”规定更为严格的“明确说明”义务。
本案中，被告以被保险人的伤残等级不在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所规定伤残赔偿范围而不予理赔，是以一种保险合同中隐含免责条款作为拒赔的依据，因此，对该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在本案中是否具有法律效力，应以被告是否曾经向投保人履行“明确说明”义务为前提条件。
根据相关司法解释，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的规定，而不能仅仅停留在投保人确认已经“阅读”的简单认知层面上。
本文关键词：保险合同、霸王条款、免责条款、无效
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